眼部整形内路眼袋术前设计及手术过程

内路祛眼袋术，简称内切眼袋，学名结膜入路睑袋整形术（图7-1），顾名思义，即从“眼内”入路（下睑结膜入口），将疝出的“多余的”眶隔内脂肪取出或转移，而无外在可见的皮肤表面切口瘢痕。

手术原理

传统方法是将眶隔内的脂肪夹出并切除一部分丢弃或转移填充其他部位，是一个入门级别的简单术式。

适应证

较为年轻的患者，因下眶脂肪过量而膨出，形成眼袋外观（图7-2a），常伴有泪沟的凹陷（某些医学教材上将其称为鼻睑沟或距鼻沟，更为通俗易懂且常用的名词为泪沟，故本书以此称之，下同），而无明显的皮肤松弛。

若伴有下睑退缩（图7-2b），不适合进行外路眼袋手术的患者，应首选该术式。

禁忌证

皮肤严重松弛（图7-3a）或单纯肌肉肥厚的患者（图7-3b），而非下眶脂肪肥厚所形成的眼袋。

术前设计

术前设计极其简单，只需寻到泪沟最凹陷点，在其下方约5mm处定2个固定点，根据泪沟凹陷位置、严重程度以及下眶脂量的不同，两点间距离可有所不同，通常为5~10mm（图7-5）。

手术过程

步骤1：麻醉

（1）将配好的局麻药（若有丁卡因，效果更佳）滴3~5滴于下脸结膜处（图7-6），嘱患者闭目5min。

（2）局部浸润麻醉下睑术区，翻开下睑，在睑结膜处注射，层次以肌肉下疏松腔隙为主，其次是眶隔内及眼轮匝肌中（图7-7a），若针头不够长，可从下睑皮肤进针补充注射至整个术区（图7-7b）。

眶缘下方泪沟凹陷处、眶下孔区域可再在骨膜层上加强注射，以起到液性剥离腔隙以及眶下阻滞的效果（图7-8a）。

操作熟练并且针头足够长的情况下，可直接从结膜入口扇形浸润整个术区（图7-8b），方便快捷，患者疼痛小，只是长针头的操作对技术要求颇高，否则难以达到准确层次。局麻药注射总量约2ml/侧。

（3）有操作极其熟练的医生可直接使用3cm的长针，经由睑结膜入口，通过垂直与水平双平面的多个扇形完成上述部位的全部注射。

（4）注射后轻轻压迫5min再行手术。

步骤2：牵引翻开

翻开下睑，使用5-0尼龙线穿过睑板处脸结膜，助手提拉以作牵引，充分暴露切口（图7-9a~c）。

步骤3：切开

用15#小圆刀片在睑板下方睑结膜处做一长约3mm的小切口，穿透脸结膜即可（图7-10a~c）。

图7-10a~c做一长约3mm的小切口

步骤4：分离

切开后钝性分离示意图（图7-11）。

（1）在切口处用剪刀稍深入，剪一小口（图7-12a），至眼轮匝肌下方，再伸入剪刀尖（图7-12b），寻找到合适的层次，即眼轮匝肌下方与眶隔膜之间的疏松腔隙，张开剪刀进行钝性分离（图7-12c）。

（2）伸入血管钳，做更大范围的钝性分离，充分将眼轮匝肌与眶隔膜间的腔隙分开（图7-13a~c），这一层次粘连极其疏松，正常情况下几乎不会出血；再进一步向内、向下，于肌肉下方间隙钝性剥离整个泪沟凹陷区域，直至泪沟下方至少5mm（图7-13d、e）。

（3）伸入板状拉钩，代替牵引线并下拉打开视野，稍向下压迫，即可看到眶隔脂肪自行膨出（图7-14a~c），此时牵引线已无大用，抽出弃之。

步骤5：分离脂肪

（1）用剪刀尖剪开眶隔，伸入后稍做钝性分离，再轻压眼球，即可见眶隔内的中间脂肪团进一步膨出，用镊子轻夹扯出；多数情况下，最容易寻到中间脂肪团（图7-15a~c），在夹出中间脂肪团时，稍向内侧钝性分离，常可连同内侧脂肪团一并夹出（图7-15d）；外侧脂肪团若对眼袋外观的影响不大，一般不必处理。

（2）若内侧脂肪团体积较小、移动性较差、移位填充效果有限，可适当切除。

（3）必要时可将切除后的内侧脂肪团与中间脂肪团缝合，以增加填充的脂肪体积量（图7-28a、b）。

（4）用5-0尼龙线穿过脂肪团两头，剪掉针头侧的线，留长线头备用（图7-16a、b）。

步骤6：穿线导引（图7-17a、b）

（1）伸入血管钳代替拉钩，顺眶隔前腔隙，向前钝性分离，至弓状缘处，贴骨膜钝性分离肌肉附着点，使之形成一隧道腔隙（图7-18a）。

（2）使用25G注射器针头，于外侧设计点进针，至肌肉下方，接触到血管钳后，顺血管钳表面前行（也可由血管钳直接夹出）至睑结膜切口处伸出（图7-18b）。

（3）将外侧两线头从针头穿入，至线头从针帽处冒出，拔去针头，线头即从下端针孔处拉出（图7-18c）。

（4）用同样方法将内侧的残留长线头穿出（图7-18d、e）。

（5）同时牵引双侧的线头，将脂肪拉至填充点（图7-18f），途中若有分离不充分，可使用血管钳酌情辅助钝性分离，使脂肪无阻碍地牵引至待填充部位下方。

步骤7：外固定

外固定示意图（图7-19）。

（1）将双侧线头打结固定，中间垫以蘸满红霉素软膏的棉球，以减轻对皮肤的局部压力（图7-20a、b）。

（2）结膜切口无须缝合，用生理盐水清洗后，涂以红霉素软膏即可（图7-21）。

手术前后对比

（图7-22a~d）

另一个更为典型案例的对比

（图7-23a~h）

术后护理

（1）术毕，用纱布包扎压迫，冰敷片刻。

（2）术后1日复诊换药。

（3）嘱患者自行使用氯霉素或左氧氟沙星滴眼液，每次数滴，每日3~5次，连续3~5日。

（4）5日后拆除外固定线。

（5）若有异常血肿（尤其是24h内）及时复诊处理。

（6）术后分别于1个月、3个月、6个月复诊。

脂肪团处理的不同方法

部分切除

若不利用脂肪牵引回填，而使用血管钳夹住脂肪并酌情切除（建议至少保留1/3），电凝止血创面后再重新塞入眶隔内复原（或在原位置偏下）即为经典的内路祛眼袋术，学名为经睑结膜下眶脂肪取出术（图7-24a、b）。这是一个经典的常规手术，对于某些下睑脂肪过于臃肿且无处可填的患者（图7-25），直接切除是最为便利的选择。

手术过程（图7-26a~f）固定方法的改进（图7-33a~d）

外固定法（图7-33a、c）是作者早期使用的方法，比较容易操作，适合初学者入门，但存在几个不足之处：

（1）术后绑棉球固定，影响美观，不利于局部护理，且需要拆线。

（2）拆线后有部分患者在2~3个月间出现了脂肪回缩的现象，这是后来发现的一个更大的不足之处。

故为了使固定效果更好，借用埋线重睑收纳线尾的方法，改良出了内固定法（图7-33b、d，图7-34a~l）。

注意事项

（1）内路脂肪转移祛眼袋术的出血较少、操作简便，分离层次的准确利索是其中的关键。

（2）脂肪固定点应在最凹陷点下方5mm处（根据凹陷程度以及可利用的脂肪量酌情而定），否则脂肪位置可能偏上，影响眼袋膨出外观以及凹陷填充的矫正效果。

（3）此法特别适合于皮肤及肌肉并无严重松弛、眶隔脂肪凸起、眼袋疝出外观并伴有泪沟或苹果肌上方凹陷的年轻患者。

（4）若皮肤有轻中度松弛，但不愿意接受外路眼袋手术瘢痕的患者，亦可使用此法，术后可再结合眼周埋线来紧致皮肤，以达到更好的治疗效果。

（5）下睑有外翻倾向的患者使用此法，配合微整形埋线的治疗，可得到较好的治疗效果，与传统外切法相比效果虽略有不及，风险却大大降低。

（6）此法还可配合外眦处小切口悬吊术一起操作。

（7）松弛特别严重且复杂的眼袋，超过该术式的极限，推荐使用外路祛眼袋术。

（8）分离内侧脂肪团时要格外小心，暴力操作或分离过深可能会损伤下斜肌，导致复视，一旦出现，较难处理，内侧脂肪团外血管出血，也存在着风险隐患。

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