鼻的整形再造手术历史悠久,不同类型的手术

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导语：鼻的整形再造手术早在古印度时期就有所记载，由于鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻背及鼻旁皮肤解剖特点不一，其缺损难以用单一方法进行理想修复，需针对不同情况选用不同术式。因此，探讨不同类型手术方式修复鼻部软缺损至关重要，并有助于临床决策。

01了解不同类型手术的方式及具体步骤，有助于推动临床修复效果

1、全厚皮片法

全厚皮片移植是一种简单且较为传统的手术方法，仅适用于皮下组织良好的病例。通常，临床上多选择耳后、锁骨上、锁骨下、上皮内侧、侧胸、下腹等部位作为皮片供区。供皮区应尽量选择与植皮区质地和色泽相似、隐蔽，且可直接拉拢缝合的部位。

2、局部皮瓣法

鼻部直径小于2cm的缺损均可利用局部临近组织的疏松性直接拉拢缝合，多用于鼻上半部及鼻侧壁的缺损。鼻尖部较大的缺损，也可利用整个鼻背的旋转皮瓣，此皮瓣以内眦动脉为蒂，可旋转修复鼻尖缺损。

对于鼻翼缘的部分缺损也可利用这一原理进行修复。局部皮瓣根据其转移方式可分为菱形瓣、双叶瓣、风筝瓣。根据缺损情况及周围正常皮肤松弛度设计切口线并用美兰标记，局麻下切开皮肤、浅筋膜、脂肪组织，若两侧皮肤张力不大，可适当分离切口两侧皮下组织并分层减张缝合，出现“猫耳”畸形可适当修整。

如张力过大难以直接拉拢缝合时，可设计双叶瓣、菱形瓣、风筝瓣等旋转、插入、推进法闭合创面。对位缝合后，碘仿纱布加压包扎，术后予改善微循环药物治疗，观察皮瓣血运，定期换药，术后5-7天拆线。

3、鼻唇沟皮瓣法

鼻唇沟瓣广泛用于面颊、鼻部、下眼睑等部位的缺损修复。鼻唇沟部位的皮肤血供主要来源于面动脉、眶下动脉和面横动脉的分支，这些分支发出小动脉进入浅筋膜形成皮下动脉网，并由此发出分支形成真皮下动脉网，而皮瓣蒂部血供来源于附近区域真皮下血管网，因此鼻唇沟皮肤血供极为丰富，且静脉回流好。

鼻唇沟皮瓣转移方式分为以鼻唇沟区颊面部组织形成的任意皮瓣通过推进、旋转、插入转移修补缺损，或带血管蒂皮下岛状皮瓣修补缺损。鼻唇沟皮瓣血供良好，皮瓣容易成活；皮瓣制作灵活、形式多样；可修补面积相对较大，术后瘢痕不明显，是鼻翼再造和鼻外侧壁再造的最佳选择之一。

皮瓣还可修复衬里，并可同时通过加用软骨移植物修复鼻翼软骨缺损。近年来随着显微外科技术的提高，鼻唇沟皮瓣的应用范围更是大大增加了，可应用于鼻尖、鼻小柱、甚至眉间和内眦等区域，一期就可完成手术。

4、耳廓复合组织瓣法

对于鼻部小范围缺损，因鼻翼与耳廓组织解剖结构相近，含有软骨组织，且耳鼻等组织含有较其他组织更致密的真皮下血管网，更易吸渗受植床的组织液，建立新的血供，因此可利用耳廓游离复合组织修复如鼻尖、鼻翼内侧及鼻小柱伴有软骨缺损的小范围缺损。

02额部扩张皮瓣法适用于鼻大部甚至是全鼻缺损，手术分三期完成

额部扩张皮瓣法适用于鼻大部甚至全鼻缺损，其血供来源于眶上动脉、滑车上动脉、颞浅动脉。手术分三期完成：

1、I期

埋置额部扩张器:术前常规检查，并根据滑车上动脉的走行以及鼻缺损的位置设置皮瓣长度及形状，并根据需要选择-ml圆形或长方形皮肤软组织扩张器。患者取仰卧位，用美兰在额头标记扩张器拟放置位置大致范围。

常规消毒、铺巾。用1%利多卡因+1:40万肾上腺素止血水沿标记线边缘行局部浸润麻醉，待麻醉生效后，沿美兰标记的切口线切开发际线内头皮、皮下组织，至额肌或帽状腱膜层下平面进行剥离，根据拟放扩张器规格剥离一个约8*6cm的腔隙。

彻底止血后，检查软组织扩张器无漏气后，将周缘略向内折叠，避免成角，酒精浸泡5分钟后放置于剥离的腔隙中，内置负压引流管一根，分层减张缝合切口，外敷无菌敷料后弹性绷带略加压包扎。

术后3-4天负压引流管如无较多引流液时即可拔出引流管，术后7-10天拆线，并定期5-7天向扩张器注入灭菌生理盐水10-20m1/次，每次注水时观察患者有无疼痛及局部皮肤色泽的改变，并评估扩张的进度，调整注水的频率和注入量。当扩张皮瓣达到目标容积后，进行2期手术。

2、II期

扩张器取出+额部扩张皮瓣修复缺损+鼻衬里及软骨支架修复：手术在全麻下进行，常规消毒头面部及一侧上腹部。与扩张其表面以美兰标记切口线，逐层切开并分离皮肤、皮下组织及扩张器表面包囊，取出扩张器及注射壶，全层缝合此切口。

将扩张后皮瓣设计为以滑车上动脉为轴型血管的“三叶草状”皮瓣（皮瓣应较缺损的范围大20%～30%，以防术后皮瓣的收缩）。如鼻部已缺失支撑结构，还需在一侧上腹部肋缘上2cm做长约7cm切口，依次切开皮肤、皮下组织及肌肉层，充分暴露肋软骨，切开并分离肋软骨膜，切取第6、7肋部分软骨雕刻形成鼻软骨支架。

以鼻旁、鼻背的皮肤残留端为蒂，根据需要将其翻转以形成衬里。将额部皮瓣向下°形成蒂在上的翻转皮瓣修复缺损部分，三叶瓣分别修复鼻尖、鼻小柱和鼻翼。准确对位后精细缝合，额部供区直接拉拢分层减张缝合。

蒂部创面直接凡士林纱布覆盖或由额部修掉的“猫耳”修剪成刃厚皮片封闭。留置负压力流管一根，鼻管支撑双侧鼻孔，稳妥固定术区。术后常规给予3日抗生素静脉滴注。术后1-2天引流管无血性引流物后，可拔出。7天后拆线，一般于Ⅱ期术后3周行Ⅲ期手术。术后随时观察皮瓣的血供情况。术后可予改善微循环药物治疗。

3、III期

皮瓣断蒂修整术：一般于Ⅱ期术后3周，评估皮瓣已经重建新的血供网后实施三期手术。手术可在局麻下进行。患者取平躺位，用美兰标记需要切断的蒂原则是尽可能部皮肤，沿皮瓣蒂部注入局麻药，将蒂部切断。

术中电刀止血，术中分别将额部及鼻部断端皮瓣松解展开铺平并修剪整齐，鼻端皮瓣可视实际情况适当修薄，使其与周围组织厚度更加接近，分层减张缝合。术区局部涂抹红霉素软膏，鼻孔置支撑管，无菌纱布适当加压包扎固定。

术后常规给予3日抗生素静脉滴注。术后同Ⅱ期手术随时观察皮瓣的血供情况，并可予改善微循环药物治疗。术后7日拆线。拆线后可药物等多种方式干预预防瘢痕增生。

结语：根据目前临床应用分析及相关文献报道，对于不同类型鼻缺损选用何种手术方式修复。术者在设计修复方法时，需考虑缺损部位、缺损面积、侵犯层次、周围组织情况、皮瓣成活率、手术难度、患者配合程度等多方面因素。

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