第一次发作的自发性气胸要不要做手术

自发性气胸对于一个成熟的胸外科医生来说，似乎不是一个疑难的话题---毕竟自发性气胸的确是常见病、手术做起来多数也不困难。

但是对于病人来说，病发作在自己身上永远是大问题。

“第一次发作气胸到底要不要做手术？”想必这样的问题许多胸外科医生都会被问起过。

首先我们得讲一下什么是自发性气胸、自发性气胸有那些类型。

自发性气胸也是有别于其他原因气胸而言标注了区别，是指在没有外伤、没有其他人为因素等明显外因因素情况下，肺实质或脏层胸膜出现破裂，导致空气从肺脏漏出引起胸膜腔积气，进而造成肺压缩、引起胸闷、胸痛、呼吸困难等症状的疾病。

自发性气胸分原发和继发型，原发多见于年轻人，尤其是细高挑体型，肺表面发育不良存在疱状结构，用力咳嗽、剧烈运动、屏气等可诱发大疱破裂造成气胸。继发性往往见于结核、支扩、肺气肿等疾病，肺脏合并囊性变进而演变成肺大疱，受一些因素影响破裂产生气胸。

自发性气胸也可以根据严重程度分成稳定性、张力性气胸。稳定性还好，尽管有胸闷等症状，总归进展不快，引流后病人很快转归安全；而张力性气胸往往发展迅速、不及时治疗甚至可以有性命之忧。

经常会有一些奇怪问题。比如---“肺脏就是装气体的，漏出来就不会从漏口再回去么？”这种问题有时没必要用专业知识什么“胸腔是负压”、什么“单向活瓣”等道理讲好半天，一些贴切的例子就会让病人秒懂：比如我们用车胎来比方：“车胎里外都有气对吧？车胎爆了气体自己能再钻回车胎让它重新鼓起来么？”。

当然病人纠结的并不主要是怎么去理解这个病的道理，主要纠结的还是怎么处理好它。

往往多次复发的气胸反倒不难决定，反复发作的病人懂得一次气胸给自己带来的麻烦，往往积极要求手术根治。最纠结的恰恰是第一次发作的自发性气胸，到底要不要手术呢？

说实在的，这个话题真得附加一些前提去审视病人处于哪一种情况，真是不能一概而论。

（一）首先看年龄、身体状况、气胸类型

如果是年轻人、原发气胸、身体好的话，那么手术之后的自发气胸预后相当好，而老年、身体条件差、气胸是肺气肿继发而来的气胸，并发症概率要高不少，那就要相当慎重、好好权衡。

（二）其次看影像

如果CT上并未显示明显疱状结构，而气胸量又很小（不大于20%），可以首次采取保守一点（观察或穿刺等）态度，但CT上能够见到比较明显的疱状结构，往往还是积极处理为好。

巨型大疱没有什么好争议的，无禁忌症就应该坚决手术。

（三）引流后停止漏气的时间

如果CT上没有明显疱状结狗、而引流后很快漏气就终止，那么首次气胸也可以给予一个保守一点的态度，第一次可以不必手术。但引流后漏气时间长就是另一回事了，长时间漏气不但胸腔内炎症感染概率增加，包裹黏连的可能也会增加，时间一长，肺表面会形成一层脓苔覆盖肺表面，让以后可能的手术探查难以操作和难以判断，因此目前比较共识的理论是引流后漏气48小时以上不终止就应该积极手术。

（四）处理的方式和手段

以前传统手术的时代，为了做一个肺大疱手术需要开胸、撑开肋骨。别说病人，医生自己都纠结，第一次气胸往往不愿意采取这种创伤很大的方式去处理。但现在不一样，现在处理一个自发性气胸，多数在一个长仅2厘米的单孔下就可以完成。所以微创的手段可能更让人容易接受。

需要强调的是，如果第一次不手术，方式也很有讲究，我们主张就是第一次处理不手术的自发性气胸引流排气时尽量用微导管（牙签般粗细）而非手指粗细的传统引流管。原因是粗管引流后对应的胸膜位置会形成比较紧致的黏连，日后气胸复发再手术时，这种黏连会给分离、判断都制造出一定的困难。

（五）关于对复发的疑问

众所周知，所有的胸外科医生都不愿意保证也不能保证自己的自发性气胸手术复发率为零。专业内这是一个共识。

有时候有一些“略懂”一点的病人或家属会那这一点作为不手术的理由：“既然反正是不能保证百分百不复发，那为什么要手术？”听上去好像很理直气壮地样子。

其实不然。问题并非如此简单。

先是概率---自发性气胸，如果是局限的疱状结构而非弥漫的，术后复发的概率不会高于5%。甚至更低。

再说手术环节---现在的手术做自发性气胸往往都是“双保险”，即在切除或结扎疱状结构的同时做胸膜部分摩擦、制造脏壁胸膜均匀化黏连，事实证明双保险的处理下，气胸复发实属罕见。

然后说说“即便复发”---手术之后复发和没有手术复发真的不是一回事，手术之后即便复发，由于手术中明显可见的疱状结构已被处理，再复发也不会有很严重的张立性气胸出现，往往简单处理（吸氧观察或简单抽气）即可解决问题。但没有手术的复发可就难说了，往往程度可能更重、引流后长时间漏气不终止。

事实上，医疗过程中的适应症、禁忌症如果归纳起来也并不复杂，终究逃离不开“权衡利弊”四字。毕竟自发性气胸本身具备易复发的特点、张立性气胸对人的威胁又很大，那么如果一种安全、微创、可靠的技术能够行根治性治疗的话，其实做起决定也没那么难。

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